Yo, , de [Nacionalidad] , mayor de edad, con DUI número [Número de DUI] , con domicilio en [Dirección completa] , por medio del presente documento,
(Se estampa en presencia del notario)
Firmo el presente documento en , a los [día] de [mes] de [año] . Firma del autorizante (Nombre completo y DUI) Yo, , de [Nacionalidad] , mayor de edad,