Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

3. **Uraian Singkat Kejadian**

5. **Permohonan / Tuntutan**

2. **Identitas Guru yang bersangkutan** Nama : **[Nama lengkap Ibu Guru]** NIP : **[Nomor Induk Pegawai]** (jika ada) Sekolah : **[Nama Sekolah Dasar]** Alamat Sekolah : **[Alamat lengkap sekolah]**